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Emottisi, malattie polmonari, sintomiemottisi, malattie polmonari, sintomi:

L’emottisi è l’emissione di sangue dal tratto respiratorio con la tosse. L’emottisi massiva è l’emissione di 600 ml o più di sangue entro 24 h dal tratto respiratorio.

Fisiopatologia

La maggior parte del sangue del polmone (95%) circola attraverso le arterie polmonari a bassa pressione e finisce nel letto capillare polmonare, dove avviene lo scambio gassoso. Circa il 5% delle scorte di sangue circola attraverso le arterie bronchiali ad alta pressione, che originano a livello dell’aorta e forniscono le vie respiratorie e le strutture di supporto. Nell’emottisi il sangue proviene generalmente da questa circolazione bronchiale, tranne quando le arterie polmonari sono danneggiate da traumi, dall'erosione di un linfonodo granulomatoso o calcificato, da tumore, o raramente, da cateterizzazione dell’arteria polmonare o quando i capillari polmonari sono colpiti da infiammazione.

Eziologia (origine)

L’espettorato striato di sangue è comune in molte malattie respiratorie minori, come nelle infezioni delle vie respiratorie superiori e nelle bronchiti virali. La diagnosi differenziale è ampia. Negli adulti, nel 70 al 90% dei casi sono causati da bronchite, bronchiectasie, polmonite necrotizzante e la tubercolosi.

Il cancro primitivo del polmone è una causa importante nei fumatori, generalmente oltre i 40 anni, ma il cancro metastatico raramente causa emottisi. L’infezione cavitaria da Aspergillus è sempre più riconosciuta come causa, ma non così comune come il cancro. Nei bambini, le cause più comuni sono le infezioni del tratto respiratorio inferiore e l'aspirazione di corpo estraneo.

Le cause più comuni di emottisi massiva sono i seguenti:

  • Carcinoma bronchiale
  • Bronchiectasie
  • La tubercolosi e altre polmoniti

Nella tabella di seguito si trovano alcune cause di emottisi, i sintomi e l'approccio diagnostico.

Causa Sintomi Diagnosi - Approccio
Fonte –Tracheobronchiale
Tumore (broncogeno, metastatico bronchiale, sarcoma di Kaposi) Tumore (broncogeno, metastatico bronchiale, sarcoma di Kaposi) Radiografia del torace Tomografia computerizzata (TC) Broncoscopia
Bronchite (acuta o cronica) Sudorazione notturna, perdita di peso Storia di forti fumatori Radiografia del torace Tomografia computerizzata (TC) Broncoscopia
Bronchite (acuta o cronica) Acuta: tosse produttiva o non produttiva Cronica: Tosse quasi tutti i giorni Acuta: Valutazione clinica Cronica: radiografia del torace
  del mese o per 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi nei pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva nota o storia di tabagismo  
Bronchite (acuta o cronica) Bronchite (acuta o cronica) Acuta: tosse produttiva o non produttiva Cronica : Tosse quasi tutti i giorni del mese o per 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi nei pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva nota o storia di tabagismo Acuta: Valutazione clinica Cronica: radiografia del torace
Bronchite (acuta o cronica) Acuta: tosse produttiva o non produttiva Cronica : Tosse quasi tutti i giorni del mese o per 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi nei pazienti con malattia polmonare cronica ostruttiva nota o storia di tabagismo Acuta: Valutazione clinica Cronica: radiografia del torace
Bronchiectasie La tosse cronica e la produzione di muco in pazienti con una storia di infezioni ricorrenti TC ad alta risoluzione del torace Broncoscopia
Corpo estraneo (tipicamente cronica e non diagnosticata) Tosse cronica (tipicamente in un neonato o bambino), senza sintomi di infezione delle alte vie respiratorie A volte febbre Radiografia del torace A volte broncoscopia
Fonte parenchimale – polmonare
Ascesso polmonare Febbre subacuta Tosse, sudorazione notturna, anoressia, perdita di peso Radiografia o TC del torace con in evidenza una cavità di forma irregolare con livelli idro-aerei
Polmonite Febbre, tosse produttiva, dispnea, dolore toracico di origine pleurica Diminuzione dei suoni respiratori o egofonia Aumento dei globuli bianchi Radiografia del torace Emoculture e culture dell'espettorato di pazienti ospedalizzati
Malattia granulomatosa attiva ( tubercolare, micotica, parassitaria, sifilitica) o micetoma (palla fungina) Febbre, tosse, sudorazione notturna, e perdita di peso nei pazienti con esposizione nota Spesso storia di immunosoppressione Radiografia del torace TC del torace Esame microbiologico di campioni di espettorato o lavaggi bronchiali
Sindrome di Goodpasture Stanchezza Perdita di peso Spesso ematuria A volte edema Radiografia del torace TC del torace Esame microbiologico di campioni di espettorato o lavaggi bronchiali
Sindrome di Goodpasture Stanchezza Perdita di peso Spesso ematuria A volte edema Analisi delle urine La creatininemia La biopsia renale Dosaggio degli anticorpi anti-glomerulare della membrana basale Dosaggio degli anticorpi anti citoplasma dei neutrofili
Granulomatosi con poliangioite ( granulomatosi di Wegener ) Spesso cronica, secrezione nasale emorragica e ulcerazioni nasali Spesso dolori articolari e manifestazioni cutanee (noduli, porpora) Ispessimento gengivale e gengiviti a gelso Naso a sella e perforazione del setto nasale Insufficienza renale a volte Biopsia di qualsiasi zona affetta (ad esempio , i reni , la cute) con dosaggio sierico degli anticorpi anti neutrofili citoplasmatici e la dimostrazione di vasculite in arterie di piccolo o medio calibro Broncoscopia
Polmonite da lupus Febbre, tosse, dispnea e dolore toracico pleurico in pazienti con una storia di lupus eritematoso sistemico TC del torace (che rivela un’alveolite ) A volte lavaggi bronchiali (che evidenziano linfocitosi o granulocitosi )
Fonte vascolare
Malformazioni arterovenose Presenza di teleangectasie mucocutanee o cianosi periferiche Angio-TC Angiografia polmonare
Embolia polmonare Insorgenza improvvisa di dolore toracico acuto, aumento della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca , in particolare in pazienti con fattori di rischio noti per embolia polmonare Angio-TC o Scintigrafia polmonare ventilazione/perfusione Eco-colordoppler degli arti inferiori che evidenziano un’eventuale trombosi venosa profonda
Aumento della pressione venosa polmonare (stenosi mitralica in particolare, lato sinistro scompenso cardiaco ) Crepitii Segni di sovraccarico centrale o periferico di volume (ad esempio, turgore delle vene del collo, edema periferico ) Dispnea da sdraiato ( ortopnea ) o dispnea che compare 1-2 h dopo essersi addormentati (dispnea parossistica notturna) Elettrocardiogramma Misura del BNP Ecocardiografia
Aneurisma aortico con perdite nel parenchima polmonare Mal di schiena Radiografia del torace mostra un mediastino ampliato Angio-TC del torace
La rottura dell'arteria polmonare Posizionamento recente o manipolazione di un catetere arterioso polmonare Angio-TC del torace urgente Angiografia polmonare urgente
Arteria anonima-tracheale fistola Tracheostomia nel periodo che va dai tre giorni alle 6 settimane precedenti Valutazione clinica ( ad esempio, individuando emorragia dal tubo endotracheale in ambiente clinico compatibile )
Miscellaneo
Endometriosi polmonare (endometriosi catameniale) Emottisi ricorrente durante le mestruazioni Valutazione clinica A volte prova terapeutica con contraccettivi orali
Coagulopatia sistemica o uso di anticoagulanti o trombolitici Pazienti trattati con anticoagulanti sistemici per embolia polmonare, trombosi venosa profonda, o fibrillazione atriale Pazienti trattati con trombolitici per ictus cerebrale o infarto del miocardio Storia familiare a volte Tempo di protrombina (PT) /tempo di trompoplastina parziale (PTT) o livelli ematici dell’anti- fattore Xa Cessazione dell’emottisi con correzione del deficit della coagulazione

Valutazione

Storia: La storia della malattia dovrebbe tener conto della durata e delle sue manifestazioni temporali (per esempio, l’esordio improvviso, la ricorrenza ciclica), fattori scatenanti (per esempio, esposizione ad allergeni, al freddo, alla fatica, la posizione supina), ed il volume approssimativo dell’emottisi (per esempio, striature, un cucchiaio, un bicchiere). E’ importante distinguere tra l’emottisi vera, la pseudo-emottisi (cioè, sanguinamento del rinofaringe che viene emesso successivamente con la tosse), e l’ematemesi. Una sensazione di gocciolamento o un sanguinamento dalle narici, senza tosse è indicativa di pseudo-emottisi. Nausea e vomito concomitante di sangue nero, marrone, o color caffè è caratteristica di ematemesi. Espettorato schiumoso, sangue rosso vivo, e (se enorme) una sensazione di soffocamento, sono caratteristiche dell’emottisi vera.
E’ importante ricercare i sintomi che suggeriscono possibili cause, tra cui la febbre ed l’espettorazione (polmonite); la sudorazione notturna, perdita di peso, e la stanchezza (cancro, tuberculo si); dolore toracico e dispnea (polmonite, embolia polmonare); dolore e gonfiore delle gambe (embolia polmonare); ematuria (sindrome di Goodpasture); e secrezione nasale sanguinante (granulomatosi con poliangioite [ granulomatosi di Wegener ] ) . I pazienti dovrebbero essere interrogati sugli eventuali fattori di rischio. Questi fattori di rischio includono l'infezione da HIV, l’uso di immunosoppressori (tubercolosi, infezioni fungine); L'esposizione alla tubercolosi; una lunga storia di tabagismo (cancro); un’immobilizzazione recente o chirurgia, un cancro noto, una storia familiare di coagulopatia, gravidanza , uso di farmaci a base di estrogeni, e recenti viaggi lunghi (embolia polmonare).
La storia medica passata dovrebbe comprendere condizioni note che possono causare emottisi, comprese malattie polmonari croniche (ad esempio, la malattia polmonare cronica ostruttiva, la bronchiectasie, la tubercolosi, la fibrosi cistica), cancro, disturbi emorragici, insufficienza cardiaca, aneurisma aortico toracico, e sindromi reno- polmonari ( ad esempio, la sindrome di Goodpasture, granulomatosi con poliangite). L'esposizione alla tubercolosi è importante, particolaremente nei pazienti con infezione da HIV o immunocompromessi per altri motivi. Una storia di epistassi frequenti, ecchimosi o malattie del fegato suggerisce possibile coagulopatia. Il profilo farmacologico deve essere rivisto per l'uso di anticoagulanti e farmaci antiaggreganti piastrinici.
Esame obiettivo: I segni vitali sono rivisti per la febbre, tachicardia, tachipnea, e una bassa saturazione di ossigeno. Segni costituzionali (ad esempio, la cachessia) ed il livello di distress del paziente (ad esempio, l'uso dei muscoli accessori, respirazione con le labbra increspate, agitazione, diminuzione del livello di coscienza) dovrebbero essere notati.

Un esame completo del polmone va fatto, valutando soprattutto il volume d’aria inspirata ed espirata, la simmetria dei rumori respiratori, e la presenza di crepitii, ronchi, stridore e dispnea. Segni di consolidamento (ad esempio, l’egofonia, ottusità alla percussione) dovrebbero essere cercati. Le regioni cervicali e sopraclaveari devono essere ispezionati e palpate per linfoadenopatia (suggerendo cancro o tubercolosi). Le vene del collo devono essere ispezionate per rilevare un’eventuale distensione. La palpazione delle gambe e la zona presacrale rileverebbe eventuali edemi (che suggerisce insufficienza cardiaca). Il cuore andrebbe auscultato. Eventuali rumori cardiaci patologici potrebbe ro essere rilevati. L'esame dell’addome dovrebbe concentrarsi su segni di congestione epatica o masse, che potrebbero suggerire o cancro o ematemesi da potenziali varici esofagee.
La pelle e le mucose devono essere esaminati per ecchimosi, petecchie, teleangectasie, gengivite, o evidenza di sanguinamento dalla mucosa orale o nasale.
Se il paziente è in grado di riprodurre l’emottisi durante l'esame, il colore e la quantità di sangue emesso sono da notare.

    Bandiere rosse: I seguenti risultati sono di particolare interesse:
  • - Emottisi massiva
  • - Mal di schiena
  • - Presenza di un catetere in arteria polmonare o tracheostomia
  • - Malessere, perdita di peso, o stanchezza
  • – Storia datata di tabagismo
  • - Dispnea a riposo, durante l'esame o suoni respiri assenti o diminuiti
Interpretazione dei risultati: la storia e l'esame obiettivo suggeriscono spesso una diagnosi ed indirizzano ulteriori tests. Nonostante le molte possibilità, alcune generalità possono essere fatte. Una persona precedentemente sana con un esame normale e senza fattori di rischio (ad esempio, per tubercolosi, embolia polmonare), che si presenta con insorgenza acuta di tosse e febbre, molto probabilmente, ha emottisi causata da una malattia respiratoria acuta; malattie croniche sono molto più bassi nella lista delle possibilità. Tuttavia, in caso di presenza di fattori di rischio, quelle malattie specifiche devono essere fortemente sospettate. I pazienti la cui emottisi è dovuta ad un disturbo polmonare (ad esempio, malattia polmonare cronica ostruttiva, la fibrosi cistica, la bronchiectasie) o malattia cardiaca (ad esempio, insufficienza cardiaca) in genere hanno una storia chiara di questi disturbi. L’emottisi non è una manifestazione iniziale. I pazienti con una immunocompromissione nota devono essere sospettati di avere la tubercolosi o un’ infezione fungina. I pazienti con sintomi o segni di malattia cronica, ma non disturbi noti dovrebbero essere sospettati di avere o il cancro o la tubercolosi, anche se l’emottisi può essere la manifestazione iniziale di un cancro del polmone in un paziente altrimenti asintomatico.

Diversi risultati specifici sono noti. Un’insufficienza renale nota o ematuria suggerisce una sindrome reno-polmonare (ad esempio, la sindrome di Goodpasture, Granulomatosi con poliangite). I pazienti affetti da granulomatosi con poliangite possono avere lesioni mucose nasali. Teleangectasie visibili suggeriscono malformazioni arterovenose. I pazienti con emottisi dovuta ad un disturbo della coagulazione di solito presentano manifestazioni cutanee (petecchie, porpora, o entrambi) o una storia di uso di anticoagulante o di antiaggregante piastrinico. L’emottisi ricorrente in coincidenza con il ciclo mestruale suggerisce fortemente un’endometriosi polmonare (catameniale). Testing: Pazienti con emottisi massiva richiedono per il trattamento e la stabilizzazione, di solito, un ricovero in un reparto di terapia intensiva. I pazienti con emottisi minore possono sottoporsi a controlli in ambulatorio. Una diagnostica per immagini va sempre fatta. Una radiografia del torace è obbligatoria. I pazienti con risultati normali (negativi), una storia coerente, con emottisi non- massiva possono essere sottoposti a trattamento empirico per bronchite. I pazienti con risultati anomali e pazienti senza una storia molto chiara dovrebbero essere sottoposti a tomografia computerizzata e broncoscopia. La tomografia computerizzata potrebbe rivelare lesioni polmonari che non sono evidenti sulla radiografia del torace e può aiutare a localizzare le lesioni in previsione della broncoscopia e biopsia. L’angio-tomografia computerizzata o, meno comunemente, la scintigrafia polmonare ventilazione / perfusione con o senza arteriografia polmonare può confermare la diagnosi di embolia polmonare. L’angio-tomografia computerizzata polmonare può anche rilevare le fistole arterovenose polmonari. L’ispezione con fibre ottiche della faringe, della laringe, e delle vie aeree può essere indicata insieme con l’endoscopia esofagogastrica quando l'eziologia è oscura, per distinguere l’emottisi dall’ematemesi e da l’emorragia nasofaringea o orofaringea. Le analisi di laboratorio vanno fatte. I pazienti di solito dovrebbero avere un emocromo, una conta piastrinica, e la misurazione del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale (PTT). Il dosaggio serico dell’anti-fattore di coagulazione Xa può essere utilizzato per rilevare una anticoagulazione sovraterapeutica nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare. Un’analisi delle urine dovrebbe essere fatta per cercare segni di glomerulonefrite (ematuria, proteinuria). Tests cutanei per la tuberculosi ed esami culturali dell’espettorato dovrebbero essere fatti per depistare una tubercolosi attiva. Risultati negativi non escludono la necessità di fare su campioni di espettorato e campioni di secrezioni bronchiali ottenute via broncoscopia a fibre ottiche ulteriori test rapidi bacilli acido-resistenti se una diagnosi alternativa non viene trovata. L’emottisi criptogenica: La causa di emottisi rimane sconosciuta in 30 al 40% dei pazienti, ma la prognosi per i pazienti con emottisi criptogenetica è generalmente favorevole, di solito con una risoluzione del sanguinamento entro 6 mesi di valutazione.

Trattamento

L’emottisi massiva: Il trattamento iniziale dell’emottisi massiva ha due obiettivi: - Prevenire l'aspirazione di sangue nel polmone non coinvolto (che può causare asfissia) - Evitare dissanguamento da emorragia Può essere difficile proteggere il polmone non coinvolto, perché spesso, inizialmente, è poco chiaro da che parte sta sanguinando. Una volta identificato il lato sanguinamento, le strategie includono il posizionamento del paziente con il polmone coinvolto in posizione dipendente, ed eseguendo un’intubazione selettiva del polmone noncoinvolto e / o ostruire il bronco che porta al polmone da cui proviene il sanguinamento. La prevenzione del dissanguamento comporta un'inversione di qualsiasi diatesi emorragica e gli sforzi diretti per fermare l'emorragia. Deficit coagulativi possono essere invertiti con plasma fresco congelato e fattori specifici o trasfusioni di piastrine. La terapia laser, la cauterizzazione, o l’iniezione diretta di adrenalina o vasopressina può essere fatta broncoscopicamente.
L’emottisi massiva è una delle poche indicazioni per la broncoscopia rigida (al contrario delia flessibile), che prevede il controllo delle vie aeree, permette un campo visivo più ampio rispetto alla broncoscopia flessibile. Permette una migliore aspirazione, ed è più adatto a interventi terapeutici, come ad esempio la laser terapia.
L'embolizzazione mediante angiografia dell’arteria bronchiale sta diventando il metodo preferito con cui fermare l’emottisi massiva, con tassi di successo segnalati fino al 90%. La chirurgia d'urgenza è indicata nell’emottisi massiva non controllata con la broncoscopia rigida o l’embolizzazione ed è generalmente considerata l'ultima scelta.
Una volta che la diagnosi è fatta, il trattamento è mirata alla causa.
Emottisi minor: Il trattamento dell’emottisi minore è rispetto alla causa sottostante.
La resezione precoce può essere indicata per l’adenoma o il carcinoma bronchiale. Broncolitiasi (l’erosione di un linfonodo calcificato in un bronco adiacente) può richiedere la resezione polmonare se la pietra non può essere rimossa tramite broncoscopio rigido. Un sanguinamento secondario ad un’insufficienza cardiaca o stenosi mitralica di solito, risponde alla terapia specifica per l'insufficienza cardiaca. In casi rari, una valvulotomia mitralica in regime d’emergenza è necessaria per emottisi da stenosi mitralica.
L’emottisi massiva è una delle poche indicazioni per la broncoscopia rigida (al contrario delia flessibile), che prevede il controllo delle vie aeree, permette un campo visivo più ampio rispetto alla broncoscopia flessibile. Permette una migliore aspirazione, ed è più adatto a interventi terapeutici, come ad esempio la laser terapia.
L'embolizzazione mediante angiografia dell’arteria bronchiale sta diventando il metodo preferito con cui fermare l’emottisi massiva, con tassi di successo segnalati fino al 90%. La chirurgia d'urgenza è indicata nell’emottisi massiva non controllata con la broncoscopia rigida o l’embolizzazione ed è generalmente considerata l'ultima scelta.
Una volta che la diagnosi è fatta, il trattamento è mirato alla causa.
– L’embolizzazione dell'arteria bronchiale è il trattamento preferito per l’emottisi massiva.

Dott. Gerard Ngome Enang